Prot. n.                       VII/16  del 

	Università Ca' Foscari Venezia		
	DICHIARAZIONE
AVVENUTA INFORMAZIONE SULLA SALUTE E SICUREZZA SUL LUOGO DI LAVORO (D.Lgs. 81/08)	

Io sottoscritto   _______________________________________________________________________________
Responsabile del laboratorio di:	□ ricerca 	
	□ didattica 	
Tutor prof. ______________________________________________________________________________________
DICHIARO
che in occasione di    □inizio corso	□inizio collaborazione	□variazioni di attività/mansioni
□ il/la (Cognome e Nome) ______________________________________ matricola n. ____________                     □ vedi elenco
che svolgerà la sua attività presso (specificare laboratorio)    	____
nel periodo:	data presunta inizio frequenza	 ______________________________________________
	data presunta termine frequenza	 ______________________________________________

in qualità di:
□	
Assegnista	□ Borsista
□	Dottorando	□ Laureando triennale
□	
Collaboratore di ricerca
□	Laureando magistrale

□	Laureato frequentatore
□	Altro
è stato informato in merito a:
1)	rischi connessi all'attività della struttura;
□	
Studente
□	
Stagista

2)	misure di prevenzione e protezione adottate;
3)	pericoli e rischi specifici cui è esposto con riguardo all'attività svolta;
4)	pericoli derivanti da sostanze e preparati pericolosi, schede di sicurezza e norme di buona tecnica;
5)	dispositivi di protezione individuale e loro utilizzo;
6)	procedure di funzionamento ed utilizzo delle attrezzature fonti di rischio ;
7)	procedure di emergenza ed evacuazione della sede;
8)	aree presenti nella Struttura ad accesso regolamentato;
9)	altro  ________________________________________________________________________________

È stato consegnato il seguente materiale informativo:

□ opuscoli	□ manuali	□ altro: _______________________________
In seguito alla Valutazione Rischi sono stati consegnati o messi a disposizione i seguenti Dispositivi di Protezione Individuale:
□	guanti di protezione contro i prodotti chimici e i microorganismi (Norma UNI EN :374-1/2/3)
□	guanti di protezione contro i rischi termici (Norma UNI EN:407)
□	guanti di protezione contro il freddo (Norma UNI EN:511)
□	occhiali (Norma UNI EN:166 cod. marcatura lente e montatura 	)
□	mascherina	(Norma UNI EN:149 classe _______	□ mascherina  (Norma UNI EN:405 classe	)
□	altro	(Norma UNI EN: 	classe 		_

VISTO : SI AUTORIZZA
IL DIRETTORE DI DIPARTIMENTO 
Prof. Maurizio Selva

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Dichiarazione avvenuta informazione sulla salute e sicurezza sul luogo di lavoro (D.Lgs. 81/08)

	Università Ca' Foscari Venezia		
	DICHIARAZIONE
AVVENUTA INFORMAZIONE SULLA SALUTE E SICUREZZA SUL LUOGO DI LAVORO (D.Lgs. 81/08)	

Elenco Nominativi Lavoratori

Cognome	Nome	Matricola  o Qualifica 	Firma	

				

				

				

				

				

				

Allega certificato frequenza corso sulla sicurezza nel luogo di lavoro – Rischio alto -

Data 	_	Firma del Responsabile 	_

Dichiarazione avvenuta informazione sulla salute e sicurezza sul luogo di lavoro (D.Lgs. 81/08)