SELEZIONE PER L’AFFIDAMENTO DI ATTIVITÀ TUTORIALI, DIDATTICO-INTEGRATIVE, ATTIVITÀ PROPEDEUTICHE E DI RECUPERO (art. 2 DM n.198/2003) - a.a. 2021/22 – I° semestre

Schema di domanda di partecipazione (in carta semplice)

Il sottoscritto .............................................................................. nato a ........................................................ (prov...........................) il ......./…..../.......... residente a..................................................................(prov. ..........................) in via ...................................... n........ cap. ..............., codice fiscale:

chiede di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per titoli e colloquio per l’affidamento di attività tutoriali specialistiche e didattiche per l’a.a. 2021/22 –  I° semestre di cui al bando di selezione emanato con Decreto del Direttore n. 637/2021 Prot. n. 3820 del 23/08/2021.

È possibile indicare (max. 90 ore) attività di tutorato:
1.	 ………………………………………………………………………………………………
2.	 ………………………………………………………………………………………………
3.	 ………………………………………………………………………………………………
Dichiara sotto la propria responsabilità di:

1.	ISCRIZIONE:
□	essere in regola con il pagamento delle tasse e dei contributi universitari per l’anno accademico 2020/21 ed impegnarsi ad iscriversi all’anno accademico 2021/22 entro e non oltre la data di inizio dell’attività;
□	essere solamente in regola con il pagamento delle tasse e dei contributi universitari per l’anno accademico 2020/21 se intende laurearsi nella sessione autunnale dell’anno accademico 2020/21 o in quella straordinaria dello stesso anno accademico.

2.	ATTUALMENTE ISCRITTO AL CORSO DI STUDIO (mettere il segno di spunta in una delle 3 seguenti opzioni):
□	 corso di Laurea Magistrale sino alla durata normale degli studi aumentata di un anno accademico;
□	 corso di Dottorato di Ricerca;
□	 corso di studio interateneo - afferente a corsi di Laurea Magistrale, di Dottorato di Ricerca per la frequenza di parte delle attività previste dal proprio piano di studi presso la sede dell’Università Ca’ Foscari Venezia.

NOME DEL CORSO: 	
ANNO DI ISCRIZIONE: 	
 Laurea Magistrale: 	
□ primo       □ secondo    □ primo anno fuori corso
•	Dottorato di Ricerca:	
□ primo      □ secondo     □ terzo 

Lo studente iscritto a un corso di Dottorato di Ricerca deve anche dichiarare di (mettere il segno di spunta nella seguente opzione qualora corrisponda al vero):
□ essere stato ammesso agli anni successivi al primo del corso di Dottorato di Ricerca secondo le modalità di verifica previste dai rispettivi ordinamenti didattici;

CREDITI ACQUISITI (solo per gli iscritti ai corsi di Laurea Magistrale): ………………………………………………………….
VOTO Laurea Triennale:…………………. conseguita il ………………… presso………………………………………………...
VOTO Laurea Magistrale (solo per gli iscritti ai corsi di Dottorato di Ricerca):…………………. ……………………………….
conseguita il ……………………presso…………………………………………………………………………………………… ….

3.	SVOLGIMENTO DI ALTRE ATTIVITÀ DI TUTORATO SPECIALISTICO (mettere il segno di spunta nelle seguenti opzioni qualora corrispondano al vero):

□ Dichiara di aver già svolto/essere in corso di svolgimento/ svolgere per l’a.a. 2020
/21 o I semestre a.a. 2021/22 attività come Tutor Specialistico c/o il Dipartimento/settore di.……………………………………………………  per un totale di …….. ore;

Elegge il seguente domicilio ai fini della selezione (se diverso dalla residenza): …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Si rende reperibile ai seguenti recapiti:
numero cellulare: …………………………..indirizzo e-mail: …………….………………..@stud.unive.it (numero matricola) o ………………….…………@unive.it

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:
•	un curriculum vitae formato europeo con foto, sottoscritto in originale, con l’elenco dei titoli posseduti nonché l’indicazione di esperienze a vario titolo con la disabilità, esperienze precedenti di tutorato specialistico e inoltre possesso dei requisiti generali;
•	autocertificazione di iscrizione laurea triennale e magistrale;
•	se dottorando: autorizzazione scritta del Coordinatore del Dottorato a svolgere l’attività oggetto del bando di selezione.

Il modulo, che ha valore di domanda di partecipazione alla selezione, dovrà essere presentata entro le ore 12.00 del 07/09/2021 in uno dei seguenti modi:
•	tramite PEC (Posta Elettronica Certificata) all’indirizzo protocollo@pec.unive.it con indicato in oggetto “DMAN domanda di ammissione – tutorato specialistico”, in questo caso inserendo gli allegati esclusivamente in formato “pdf”. 
•	via posta elettronica tramite email istituzionale matricola@stud.unive.it all’indirizzo didattica.management@unive.it  con indicato in oggetto “DMAN domanda di ammissione – tutorato specialistico ”. In tal caso, è consigliato richiedere la conferma di lettura elettronica.

In caso di consegna tramite posta elettronica alla domanda di partecipazione dovrà essere allegata copia di un valido documento di identità.
Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/03, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Data...........................................                                                                                       Firma.......................................