SELEZIONE PER L’AFFIDAMENTO DI ATTIVITÀ TUTORIALI, DIDATTICO-INTEGRATIVE, ATTIVITÀ PROPEDEUTICHE E DI RECUPERO (art. 2 DM n.198/2003)  a.a. 2016-2017

Schema di domanda di partecipazione (in carta semplice)

Il/La sottoscritto/a .............................................................................. nato/a a ........................................................ (prov...........................) il ...../....../.......... residente a .................................................................. (prov. ..........................) in via ...................................... n........ cap. ..............., codice fiscale:

chiede di essere ammesso/a a partecipare alla selezione pubblica per titoli per l’affidamento di attività tutoriali specialistiche e didattiche per l’a.a. 2017-2018 di cui al bando Prot. n. ……………………….. del ………………………….

È possibile indicare fino a 2 attività di tutorato per i quali si intende partecipare:
1.	…………………………………………………………………………………………………………………………………
2.	…………………………………………………………………………………………………………………………………

Dichiara sotto la propria responsabilità di:
1.	ISCRIZIONE (mettere il segno di spunta in una delle 2  seguenti opzioni):
□	essere in regola con il pagamento delle tasse e dei contributi universitari per l’anno accademico 2016-2017 ed impegnarsi ed impegnarsi ad iscriversi all’anno accademico 2017/2018 e non oltre la data di inizio dell’attività; 
□	essere solamente in regola con il pagamento delle tasse e dei contributi universitari per l’anno accademico 2016-2017 se intende laurearsi nella sessione autunnale dello stesso anno accademico (ottobre - novembre 2017) e nello stesso a.a. 2016-20167 non risultare iscritto ad anni fuori corso.

2.	ATTUALMENTE ISCRITTO AL CORSO DI STUDIO(mettere il segno di spunta in una delle 3 seguenti opzioni):
□	corso di Laurea Magistrale sino alla durata normale degli studi aumentata di un anno accademico;
□	corso di Dottorato di Ricerca;
□	corso di studio interateneo - afferente a corsi di Laurea Magistrale, di Dottorato di Ricerca per la frequenza di parte delle attività previste dal proprio piano di studi presso la sede dell’Università Ca’ Foscari Venezia.

NOME DEL CORSO:	
ANNO DI ISCRIZIONE:	Laurea Magistrale: 	□ primo       
	□ secondo     
	□primo anno fuori corso 
•	Dottorato di Ricerca:	□ primo       
	□ secondo     
			□ terzo 
                posizione nella graduatoria di ammissione al Dottorato:…………….. (con borsa di studio/senza borsa di studio)
Lo studente iscritto a un corso di Dottorato di Ricerca deve anche dichiarare di (mettere il segno di spunta nella seguente opzione qualora corrisponda al vero):
□essere stato ammesso agli anni successivi al primo del corso di Dottorato di Ricerca secondo le modalità di verifica previste dai rispettivi ordinamenti didattici;

CREDITI ACQUISITI (solo per gli iscritti ai corsi di Laurea Magistrale): ………………………
VOTO Laurea Triennale:…………………. conseguita il ………………… presso…………………………………
VOTO Laurea Magistrale (solo per gli iscritti ai corsi di Dottorato di Ricerca):…………………. 
				conseguita il ……………… presso…………………………………
3.	SVOLGIMENTO DI ALTRE ATTIVITÀ DI TUTORATO SPECIALISTICO (mettere il segno di spunta nelle seguenti opzioni qualora corrispondano al vero):

□ Dichiara di aver già svolto/essere in corso di svolgimento/ svolgere per l’a.a. 2017-2018 attività come Tutor Specialistico c/o il Dipartimento/settore di.……………………………………………………  per un totale di …….. ore;

□ Dichiara di aver già svolto/essere in corso di svolgimento per l’a.a. 2017-2018 attività come Tutor online c/o il Dipartimento/Settore di …………………………………………………………………………  per un totale di …….. ore;

Elegge il seguente domicilio ai fini della selezione (se diverso dalla residenza): ……………………………………………………………………………………………………..
Si rende reperibile ai seguenti recapiti:
numero cellulare: ………………………………………………
indirizzo e-mail: …………….…………@stud.unive.it (numero matricola) o ………………….…………@unive.it

ALLEGA ALLA PRESENTE DOMANDA:
•	un curriculum vitae formato europeo con foto, sottoscritto in originale, con l’elenco dei titoli posseduti nonché l’indicazione di esperienze a vario titolo con la disabilità, esperienze precedenti di tutorato specialistico e inoltre possesso dei requisiti generali;
•	autocertificazione/certificato di iscrizione;
•	se dottorando: autorizzazione scritta del Coordinatore del Dottorato a svolgere l’attività oggetto del bando di selezione.

Il sottoscritto esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del D.Lgs. 196/03, per gli adempimenti connessi alla presente selezione.

Data...........................................

Firma.....................