(Da riportare su carta intestata indicante: ragione sociale, indirizzo, numero telefonico, codice fiscale) 

	DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445	

Il/la sottoscritto/a (cognome, nome)	 	
 
nato/a a (città)	 	il	 	
 
Stato	 	Cittadinanza	 	
 
consapevole delle sanzioni stabilite dal Codice Penale per le false attestazioni e per le dichiarazioni mendaci

DICHIARA
-	di essere titolare di Partita Iva n. _______________________ e  di essere iscritto al registro delle imprese dalla data _________________________;
-	di svolgere le seguenti mansioni:  _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
-	che l’impegno orario dell’attività lavorativa consiste mediamente in n.  _______ ore settimanali.

DICHIARA, inoltre, di  di avere i seguenti clienti:

azienda	Recapito azienda	Attività svolta	Durata della collaborazione	Periodo di svolgimento della collaborazione	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

 	 	 	 	 	

L’Università Ca’ Foscari Venezia (Dorsoduro 3246, Venezia, protocollo@pec.unive.it) tratterà i dati personali conferiti nella presente dichiarazione per la gestione della stessa, per le attività istituzionali connesse, nonché per verificare quanto dichiarato. La base giuridica del trattamento è rappresentata dall’esecuzione di un compito di interesse pubblico (art. 6.1.e) GDPR). I dati saranno conservati per il tempo necessario alla gestione della presente dichiarazione e all’esecuzione delle attività connesse. Per ottenere informazioni ulteriori sul trattamento dei suoi dati personali e/o per esercitare i diritti riconosciuti dalla normativa, può scrivere al Responsabile della Protezione dei Dati all’indirizzo email: dpo@unive.it.
 
 Luogo e data _______________     Firma del dichiarante ___________________________ 
 
La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. In luogo dell'autenticazione della firma si allega copia fotostatica del documento di identità.
La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. n. 445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi. Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. n. 445/2000). La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d'ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. n. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. n. 445/2000.