Title: Schema di domanda
Author: DE CAL Daniela
Company: Università Ca' Foscari di Venezia

Allegato obblighi e impegni
(in carta semplice)

Al Direttore/Alla Direttrice del Dipartimento / Centro / nome struttura … 
dell’Università Ca’ Foscari Venezia
(indirizzo della sede)
Il/La sottoscritto/a ___________________________ nato/a  a ______________________________ (prov. di ____) il _______________, Codice Fiscale__________________________________ residente a __________________ (provincia di _____), in via ____________________n. _____, C.A.P. _____________, in possesso di cittadinanza ________________, tel. __________________ cell. ______________________,
e-mail ___________________________, (se posseduta) pec (posta elettronica certificata): ______________
chiede
di essere ammesso/a alla selezione pubblica, per titoli, progetto di ricerca[, altre eventuali prove] e colloquio, per l’attribuzione dell’assegno di ricerca dal titolo  ….. (bando per progetto specifico) / o relativo all’Area ______ (gruppo di settori concorsuali e/o SSD per bando  su area scientifica di interesse) procedura bandita con provvedimento Prot. n. _________ del_______.
Dichiara, cosciente delle responsabilità anche penali in caso di dichiarazioni non veritiere, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000 (cancellare le opzioni non pertinenti e/o completare quelle di proprio interesse):
a)	di essere cittadino/-a ______(nazionalità)_______;
b)	di possedere l’idoneità fisica alla collaborazione;
c)	di essere in possesso del seguente titolo di studio straniero: _____________________ e a tal fine allega __________________________*;
Nota*:  per il riconoscimento del titolo di studio ottenuto all’estero: allegare copia del titolo di studio estero con una traduzione in italiano o in inglese e i voti riportati nei singoli esami, corredata da autodichiarazione relativa alla conformità all’originale della traduzione stessa con una traduzione in italiano o il Diploma Supplement
d)	di essere in possesso del permesso di soggiorno per ____(tipo permesso)_____ con scadenza ________(per i cittadini/cittadine non appartenenti all’Unione Europea);
e)	di non essere in possesso del permesso di soggiorno alla data odierna e di richiedere l’avvio delle procedure per l’ottenimento dello stesso in caso di assegnazione del titolo di assegnista (per i cittadini/cittadine non appartenenti all’Unione Europea);
f)	di scegliere ______ quale/-i lingua/-e straniera/-e di cui dare prova di conoscenza (se prevista tra gli argomenti del colloquio del programma di ricerca);
g)	di voler sostenere il colloquio e le eventuali prove in lingua inglese;
h)	richiede i seguenti benefici previsti dalla legge n. 104/92: ................................................................................ e a tal fine allega certificazione relativa all’handicap;
i)	il/la candidato/a dichiara di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare il Regolamento di Ateneo per il conferimento degli Assegni di Ricerca, in caso di vincita della selezione;
j)	il/la candidato/a dichiara di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare il Regolamento di Ateneo per la valorizzazione della conoscenza e la Policy di Ateneo, in caso di vincita della selezione;
k)	il/la candidato/a dichiara di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare il Codice etico e di comportamento dell’Università, in caso di vincita della selezione;
l)	il/la candidato/a dichiara di essere a conoscenza e di impegnarsi a rispettare il Regolamento recante codice di comportamento dei dipendenti pubblici, in caso di vincita della selezione;
m)	il/la candidato/a si impegna altresì a comunicare qualsiasi variazione, rispetto a quanto sopra dichiarato, che possa intervenire durante il periodo di validità del contratto per assegno di ricerca eventualmente stipulato con l’Università, qualora risulti vincitore/vincitrice della selezione.
Data …………………….	..............................................................
(firma)

Luogo, Data e firma