MOD. 3
da inviare tramite email all’indirizzo: pta.presenze@unive.it

RICHIESTA DI SVOLGIMENTO IN VIA ECCEZIONALE DELLA PRESTAZIONE LAVORATIVA IN MODALITA’ SMART WORKING PER QUARANTENA OBBLIGATORIA, DAD O INFEZIONE DA COVID-19 DEL FIGLIO CONVIVENTE

Il/La sottoscritto/a

Cognome e Nome
	…………………………………………………………….	
Luogo e data di nascita                                                                                         
	…………………………………………………………….	
Codice Fiscale	…………………………………………………………….	
Indirizzo di residenza (o domicilio, ove diverso)
	…………………………………………………………….	
in servizio presso …………………………………….. (indicare la struttura di appartenenza) e inquadrato/a nella categoria ………………………, area ……………………………………..

con riferimento a quanto disposto dal DL 30/2021

chiede

di svolgere la propria attività lavorativa in modalità smart working nella misura del ……..% per il periodo dal …………………………….. al …………………………………. 
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, 
dichiara:
1 –  che la richiesta è determinata dalla presenza nel nucleo familiare di figli conviventi fino a 16 anni di età, e precisamente: (indicare nome, cognome e luogo e data di nascita del o dei minori conviventi per i quali si presenta la richiesta) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2 – che nelle giornate indicate sussiste una delle seguenti condizioni in relazione al figlio per il quale si chiede lo svolgimento dell’attività lavorativa in modalità smart working (barrare la casella corrispondente):
☐ sospensione dell’attività didattica in presenza
☐ infezione da SARS Covid-19
☐ quarantena da contatto disposta con provvedimento del Dipartimento di prevenzione della ASL territorialmente competente (indicare autorità competente, numero e data del provvedimento di quarantena, nonché denominazione e indirizzo della scuola) ……………………………………………………………………………………….

3 – che l’altro genitore ………………………………………….. (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita) NON svolge attività lavorativa in modalità smart working per il medesimo periodo

Allega alla presente:
1 –  (dettagliare): …………………………………

Firma

____________________________

Data________________________			

Per presa visione:

Il Responsabile di struttura (Dirigente/Segretario)

____________________________