MOD. C
da inviare tramite email all’indirizzo: pta.presenze@unive.it

RICHIESTA DI ASTENSIONE DAL LAVORO PER QUARANTENA OBBLIGATORIA DEL FIGLIO CONVIVENTE

Il/La sottoscritto/a

Cognome e Nome
	…………………………………………………………….	
Luogo e data di nascita                                                                                         
	…………………………………………………………….	
Codice Fiscale	…………………………………………………………….	
Indirizzo di residenza (o domicilio, ove diverso)
	…………………………………………………………….	
in servizio presso …………………………………….. (indicare la struttura di appartenenza) e inquadrato/a nella categoria ………………………, area ……………………………………..

con riferimento a quanto disposto dalla circolare n. 41 del 15/09/2020

chiede

di usufruire dell’istituto dell’astensione dal lavoro di cui all’art. 5 del d.l. 111/2020 per il periodo dal …………………………….. al …………………………………. (non oltre il 31/12/2020)
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000,
dichiara:
1 –  che la richiesta di astensione dal lavoro ai sensi dell’art. 5 del d.l. 111/2020 è determinata dalla presenza nel nucleo familiare di un figlio convivente, minore di 14 anni, nei confronti del quale è stato disposto dal Dipartimento di prevenzione della ASL territorialmente competente obbligo di quarantena a seguito di contatto verificatosi all’interno del plesso scolastico come di seguito dettagliato:
-	nome ………………………………………………………………………..
-	cognome ……………………………………………………………………..
-	luogo e data di nascita ……………………………………………………..
-	estremi del provvedimento di quarantena (autorità competente, numero e data del provvedimento):
………………………………………………………………………………………………………………………..
-	denominazione ed indirizzo della scuola……………………………………………………………………….
2 – che per il medesimo periodo l’altro genitore ………………………………………….. (indicare nome, cognome, luogo e data di nascita)  NON fruisce del medesimo istituto, NON svolge attività lavorativa in modalità smart working e NON si trova nella condizione di non svolgere alcuna attività lavorativa 

Allega alla presente:
1 –  (dettagliare): …………………………………

Firma

____________________________

Data________________________			

Il Responsabile di struttura (Dirigente/Segretario) ____________________________________attesta che la prestazione lavorativa del richiedente non può essere svolta in modalità agile per le seguenti motivazioni: ………………………………………………………………………………………………………………………………

firma____________________________