MOD. A
da inviare tramite email all’indirizzo: pta.presenze@unive.it

RICHIESTA DI SVOLGIMENTO DELLA PRESTAZIONE LAVORATIVA IN MODALITA’ SMART WORKING NELLA MISURA DEL 100%

Il/La sottoscritto/a

Cognome e Nome
	…………………………………………………………….	
Luogo e data di nascita                                                                                         
	…………………………………………………………….	
Codice Fiscale	…………………………………………………………….	
Indirizzo di residenza (o domicilio, ove diverso)
	…………………………………………………………….	
in servizio presso …………………………………….. (indicare la struttura di appartenenza) e inquadrato/a nella categoria ………………………, area ……………………………………..

con riferimento a quanto disposto dalla circolare n. 41 del 15/09/2020

chiede

di svolgere la propria attività lavorativa in modalità smart working nella misura del 100% fino alla cessazione dello Stato di emergenza epidemiologica da COVID-19
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni mendaci, richiamate dall’art. 76 del decreto del Presidente della Repubblica n. 445/2000, 
dichiara (barrare una sola alternativa):
 di essere lavoratore dipendente disabile nelle condizioni di cui all'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (handicap in condizione di gravità) e di aver già inviato la relativa documentazione all’Ufficio Personale Tecnico Amministrativo – Settore Presenze
ovvero
 di essere lavoratore dipendente disabile nelle condizioni di cui all'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (handicap in condizione di gravità)  e di allegare relativa documentazione alla presente richiesta
ovvero
  di avere nel proprio nucleo familiare una persona con disabilità nelle condizioni di cui all'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (handicap in condizione di gravità) come di seguito dettagliato:
nome:………………… 
cognome: ……………………. 
luogo e data di nascita: ……………………………………… 
grado di parentela: …………………………………..
 e di aver già inviato la relativa documentazione all’Ufficio Personale Tecnico Amministrativo – Settore Presenze
ovvero
  di avere nel proprio nucleo familiare una persona con disabilità nelle condizioni di cui all'articolo 3, comma 3, della legge 5 febbraio 1992, n. 104 (handicap in condizione di gravità)  come di seguito dettagliato:
nome:………………… 
cognome: ……………………. 
luogo e data di nascita: ……………………………………… 
grado di parentela: …………………………………..
 e di allegare relativa documentazione alla presente richiesta
 di essere lavoratore immunodepresso e di aver inviato al Medico Competente la documentazione medica attestante tale condizione
 di avere nel proprio nucleo familiare un familiare immunodepresso e di aver inviato al Medico Competente la documentazione medica attestante tale condizione.

Allega alla presente:
1 –  (dettagliare): …………………………………

Firma

____________________________

Data________________________			

Il/La sottoscritto/a  in qualità di Responsabile di struttura (Dirigente/Segretario) _________________________attesta che tale modalità sia compatibile con le caratteristiche della prestazione del Lavoratore
									In fede