DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
DI RITIRO/DECADENZA  ed ESAMI SOSTENUTI
Art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445	

Il/la sottoscritto/a (cognome, nome)		

nato/a a (città)		il		

Stato		Cittadinanza		

consapevole delle sanzioni stabilite dal Codice Penale per le false attestazioni e per le dichiarazioni mendaci
DICHIARA
di essersi ritirato /di essere decaduto dal seguente Corso di Studi:

tipo di corso		

nome del corso			anno accademico		

Università			Stato		

DICHIARA inoltre
di aver sostenuto i seguenti esami:

Insegnamento	SSD	CFU	Data	Votazione	

					

					

					

					

					

					

					

					

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre, ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, di essere stato/a informato/a che i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data			firma del dichiarante		

La presente dichiarazione sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. La firma non va autenticata, né deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato. In luogo dell'autenticazione della firma si allega copia fotostatica del documento di identità. 
La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. n. 445/2000); se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi. Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R. n. 445/2000). La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri d'ufficio (art. 74 comma 1 D.P.R. n. 445/2000). Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. n. 445/2000.