MODELLO DI DOMANDA 

Al Direttore Generale
dell’Università Ca’ Foscari Venezia
c/o Ufficio Organi Collegiali
Dorsoduro 3246 
30123 Venezia

Oggetto: Avviso pubblico per la selezione del/della Difensore/ra della Componente studentesca dell'Università Ca’ Foscari Venezia - Domanda di partecipazione 

Il/La sottoscritto/a

-	COGNOME_______________________________________________________________

-	NOME___________________________________________________________________

-	CODICE FISCALE___________________________________

-	DATA DI NASCITA__________________________________

-	LUOGO DI NASCITA________________________________________PROV. (_______)

-	RESIDENTE A______________________________PROV. (______) CAP (___________)

-	VIA___________________________________________________________N._______

-	CITTADINANZA_______________________________

presenta la propria candidatura per la carica di Difensore/ra della Componente studentesca dell’Università Ca’ Foscari Venezia, di cui all’Avviso in oggetto.

Al tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni richiamate dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

•	di allegare curriculum vitae datato e firmato;

•	di attestare la veridicità di tutti i contenuti riportati nel curriculum vitae allegato;

•	di allegare fotocopia del documento di identità (fronte/retro) in corso di validità, datata e firmata;

•	di allegare una lettera motivazionale;

•	di non versare in una situazione di incompatibilità di cui all’art. 2 punti 1), 2) 3), 4), 5), 6), dell'Avviso in oggetto;

•	di allegare dichiarazione di insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse; 

•	di non ricadere in una delle situazioni di incompatibilità o di inconferibilità dell’incarico prevista dalla normativa vigente ed in particolare dal D. Lgs. 39/2013;

•	oppure di versare in una delle situazioni di incompatibilità o di inconferibilità previste dal D.Lgs. 39/2013 e, in particolare,____________________________, impegnandosi, in caso di nomina a Difensore/ra della Componente studentesca dell’Università Ca’ Foscari Venezia, a far cessare la predetta situazione di incompatibilità, a pena di decadenza dalla carica stessa;

•	di poter assumere pubblici uffici;

•	di non essere dipendente dell'Università Ca’ Foscari Venezia e della relativa Fondazione universitaria, e di non esserlo stato nei tre anni precedenti alla scadenza dell’avviso in oggetto;

•	di non essere stato licenziato per motivi disciplinari, destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego statale ai sensi dell'art. 127, primo comma, lettera d) del D.P.R. 10.01.1957, n. 3, e di non essere stato licenziato per aver conseguito l'impiego mediante la produzione di documenti falsi o con mezzi fraudolenti;

•	di essere in possesso di adeguata competenza ed esperienza – almeno triennale - nel campo giuridico-amministrativo, di cui al punto 2, lettera A), dell’Avviso pubblico, come meglio dettagliate nel curriculum vitae allegato;

•	di trovarsi in posizione di imparzialità e di indipendenza nei confronti degli organismi accademici dell’Università Ca’ Foscari Venezia;

•	di non aver riportato condanne penali e non avere procedimenti penali pendenti, oppure in caso contrario:

a)	di aver riportato le seguenti condanne penali (indicare la data di sentenza dell’Autorità Giudiziaria che le ha emesse, anche se sia stata concessa amnistia, condono, indulto o perdono giudiziale): _________________________________________________________________
b)	di avere i seguenti procedimenti penali pendenti (indicare i procedimenti penali pendenti): ___________________________________________________________________
•	cittadinanza italiana:	SI 	NO 
•	cittadini UE o Paesi terzi: cittadinanza____________________________________________________
•	iscrizione liste elettorali:     
SI 	Comune:_______________________________________________
                         (Stato di appartenenza per cittadini UE)………………………………………..…
            NO    Perché ________________________________________________
•	di avere una buona conoscenza della lingua inglese.

Per i candidati di cittadinanza diversa da quella italiana, inoltre: 
o	di godere dei diritti civili e politici anche nello Stato di appartenenza o di provenienza 
ovvero 
o	di non godere dei suddetti diritti per i seguenti motivi .………………………………………………………………………………………………………………;
o	di avere un’ottima conoscenza della lingua italiana.

Si allega alla presente:
1.	dichiarazione di insussistenza di situazioni, anche potenziali, di conflitto di interesse;
2.	Curriculum Vitae datato e firmato;
3.	laddove richiesto dal bando, fotocopia del documento di identità (fronte/retro) in corso di validità, datata e firmata;
4.	lettera motivazionale.

Il/la sottoscritto/a dichiara che tutto quanto indicato nel curriculum vitae corrisponde a verità ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite, ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, secondo le disposizioni richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000.
Luogo, data …………………………….

						Firma digitale/autografa (leggibile per esteso)1

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Il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato/a informato/a che il trattamento dei dati personali raccolti avviene in conformità a quanto previsto dalla normativa nazionale e comunitaria applicabile (D.Lgs.196/2003 e Regolamento UE 2016/679) ed è finalizzato unicamente all’espletamento della procedura di selezione.

Luogo, data …………………………….

						Firma digitale/autografa (leggibile per esteso)1

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AVVERTENZE PER LA COMPILAZIONE
Il presente modello è stato predisposto al fine di semplificare la predisposizione delle dichiarazioni richieste dall'Amministrazione. Si raccomanda di compilare in modo leggibile in ogni sua parte e in lingua italiana.